Tras la adopción del acuerdo de organizar los Congresos Nacionales cada 2 años la Federación decidió acompañar la imprescindible Asamblea Ordinaria Anual con unas actividades más reducidas, con una orientación eminentemente práctica, que sirviera de estímulo para la reunión anual de los Socios, y de paso recuperara el nombre de Jornadas y su objetivo inicial: encuentro de terapeutas familiares que comparten su trabajo.

         Del 30 al 31 de Octubre de 1998 tuvieron lugar las Jornadas, con este nuevo-viejo formato, que constaron de una Conferencia Inaugural, a cargo de Guillem Feixas, y 12 Talleres, en dos tandas de seis.

         Como es habitual, el número del Primer Trimestre de Mosaico dedica su Monográfico a las Jornadas-Congresos de la Federación. En esta ocasión, dado lo reducido del Formato, hemos podido publicar un amplio resumen tanto de la Conferencia Inaugural (-ésta prácticamente íntegra- como de 10 de los doce Talleres que se llevaron a cabo. Puedes leerlo a continuación.

        El constructivismo es una posición epistemológica que sostiene que la realidad no se nos revela directamente sino que debe ser construida. No tenemos acceso directo a la realidad con independencia de nuestras construcciones o esquemas culturales, sociales, psicológicos y de género. Además hay que tener en cuenta los límites que nos confiere la organización del sistema nervioso de nuestra especie.

        La epistemología constructivista se contrapone a la tradición objetivista y cuenta con antecedentes como Vico y Kant, pero a finales de los años setenta se configura como movimiento multidisciplinar en el que converge el pensamiento de destacados teóricos de la física cuántica (Heisenberg, Schrödinger), biología (Maturana y Varela), biocibernética (von Foerster), filosofía de la ciencia (Popper, Kuhn, Lakatos), y la psicología (Barlett, Piaget, Kelly, y Bruner, entre otros). En otro lugar hemos tratado con cierta extensión esta cuestión (Feixas y Villegas, 1990).

        Pero desde mi punto de vista, no se puede considerar al constructivismo una nueva escuela o modelo de psicoterapia puesto que es sólo eso, una posición epistemológica, y por tanto, se sitúa en un nivel lógico superior. Desde este nivel de abstracción, no se hace ninguna afirmación específica acerca de cómo funcionan los seres humanos a nivel psicológico o social, ni tampoco acerca de su sufrimiento, ni de cómo propiciar una modalidad de terapia que lo alivie. Sin embargo, es evidente que desde principios de los ochenta esta posición epistemológica influye en la mayoría de modelos de psicoterapia, particularmente en el cognitivo y el sistémico (aunque recientemente también algunos psicoanalistas proponen revisiones del psicoanálisis inspiradas en la epistemología constructivista, y muchos humanistas-experienciales se sienten cómodos con ella, véase Feixas y Neimeyer, 1991, para una revisión).

        Desde la perspectiva que nos aporta este final de milenio, podemos observar que existe una variedad de teorías psicológicas y enfoques de terapia que se inspiran, total o parcialmente, en la epistemología constructivista: las teorías de Piaget y Vigotsky, la teoría de los constructos personales de Kelly, la concepción de la memoria de Barlett, el construccionismo social de Gergen, las perspectivas narrativas y hermenéuticas (Bruner, White, Epston), la terapia cognitiva post-racionalista de Guidano, la teoría de los procesos de cambio de Mahoney, y formas de proceder terapéutico como las que caracterizan en los ochenta al constructivismo sistémico. A esta incompleta lista podríamos añadir importantes desarrollos crecientes en psicología educativa y pedagogía que tanto en el panorama internacional como en la reforma educativa que se esta llevando a cabo en nuestro país se inspiran en esta epistemología, y llevan el apellido “constructivista”.

        Los enfoques psicológicos derivados de la epistemología constructivista tienen en común la visión del ser humano como un ser proactivo (vs. reactivo) que construye activamente el significado que otorga a su experiencia de acuerdo con un patrón coherente, a un sentido de identidad que le permite sentirse “yo” a pesar de las situaciones cambiantes con las que se encuentra. Sin embargo, el construccionismo social enfatiza el carácter social de esta identidad, que a pesar de ser vivida por el sujeto como personal es inseparable de la red de interacciones sociales que creamos principalmente a través del lenguaje.

        Un mal entendido frecuente con respecto al constructivismo es que propugna una filosofía del “todo vale”, ya que “todo es según el color del cristal con que se mira”. A mi juicio, esta postura es relativista pero no constructivista. El constructivismo lo que propone es que, puesto que la realidad no nos dicta su validez a través de los sentidos, tenemos la obligación ética de especificar los criterios por los que consideramos una porción de conocimiento más valida que otra. Llamarle “papel” al material que sostiene el escrito que estás leyendo en este momento tiene más validez que llamarle “astronauta”. Pero esa validez no viene dada por el carácter inequívoco de los hechos (objetivismo) sino por nuestra actividad cognoscitiva/interpretativa que realizamos como seres humanos y sociales. Somos, por tanto, nosotros los responsables de asumir que esto es un “papel” y no otra cosa. ¿Cuáles son los criterios que nos hacen dar como valido un conocimiento? El constructivismo nos pone ante el imperativo ético de explicitarlos, puesto que no nos vienen ya dados por la realidad. Resumiendo lo que hemos expresado en otro lugar (Feixas y Villegas, 1990), creo que tanto en la ciencia como en la vida cotidiana suelen tener importancia los siguientes criterios (con muchas interrelaciones entre ellos y probablemente con distinto peso según el caso):

             -Concordancia con los conocimiento previos ya establecidos.
             - Ajuste entre las predicciones y los resultados (utilidad).
             -Acuerdo social en función de las estructuras socio-políticas implicadas.

        Este último criterio tiene un peso enorme. Sabemos que el reconocimiento de cualquier avance científico depende en última instancia de la decisión de un grupo social establecido (p. ej., el comité editorial de una revista o la presidencia de una sociedad). Además del caso histórico de Galileo, sirva como ejemplo de que la realidad es socialmente construida el hecho de que el DSM-IV, a pesar de ser presentado como científico y objetivo, ha sido construido por un conjunto personas que mayoritariamente son hombres, blancos, norteamericanos, y psiquiatras, que han decidido, en ocasiones a mano alzada, los criterios por los que una situación de sufrimiento se va a considerar un “trastorno” en gran parte del mundo, aplicándose a hombres y mujeres de todas las razas, y niveles socioculturales. El construccionismo social ha hecho gran hincapié en la naturaleza psicosocial del conocimiento, y en el hecho de que las palabras “objetivo” y “científico” se utilizan a menudo como argumentos de poder..

        En efecto, el construccionismo social enfatiza lo interpersonal como ninguna otra teoría inspirada en el constructivismo. Por ello parece lógico que los terapeutas sistémicos (Hoffman, Cecchin, Boscolo, Tomm, Andersen, etc.) que en los ochenta se proclamaban constructivistas, se hagan adoptar en los noventa por el construccionismo social, especialmente con el ímpetu narrativo de White y Epston. El libro compilado por McNamee y Gergen (líder del construccionismo social) en 1992 representa la proclamación de esta nueva “conversión”. Sin embargo, como se puede deducir de lo dicho anteriormente, esta proclama tiene una vertiente aclaratoria y confirmadora de la identidad sistémica (es como si nos dijesen, no tenemos nada que ver con el individualismo de Piaget, Kelly, y otros cognitivos que se apellidan constructivistas), pero tiene otra vertiente de confusión de niveles. A mi juicio, el construccionismo social es una teoría psicosocial. No es ni una postura epistemológica (nivel lógico superior) ni tiene la concreción de un modelo o enfoque de terapia (nivel lógico inferior). Parte de la epistemología constructivista igual que Piaget, aunque a nivel teórico niega la existencia de un sí mismo individual. Y a ese nivel sí que se diferencia claramente de una concepción intrapsíquica del ser humano, resultando así mucho más coherente con los planteamiento sistémicos.

        Centrándonos ya en el movimiento sistémico, la adopción del constructivismo como epistemología de referencia es un proceso que transcurre a lo largo de la década de los ochenta, con no pocas reticencias, aun hoy. Podemos destacar principalmente dos factores de influencia para que se experimentara este giro epistemológico. En primer lugar, las aportaciones provenientes de fuera del movimiento sistémico por parte de Maturana, Varela, von Foerster, von Glassersfeld, etc. Y en segundo lugar, pero a mi parecer más fundamental y rica, la aportación del propio Gregory Bateson en sus publicaciones de los años setenta. En ellas presenta la noción de “ecología de ideas”, que tiene para mi una gran profundidad y muchas implicaciones conceptuales y clínicas. En esencia, plantea que la mente no se circunscribe al perímetro craneal, ni tan solo a las fronteras del cuerpo individual, sino que se encuentra entre las personas, formando un ecosistema. Así, todas nuestras ideas están “interconectadas” con las de aquellos que forman nuestro tejido socio-afectivo (e.g., la familia), y relacionadas con el ecosistema socio-cultural más amplio. Eso significa que un niño no puede pensar que es competente, válido o incluso bueno si esa “idea” no es sostenida por este entorno (familia y probablemente escuela), y lo mismo podríamos decir de los adultos. Pero, ¿cómo se explica esta interconexión entre las ideas? ¿es que al irnos a dormir los cerebros de los miembros de nuestra familia se conectan por vasos comunicantes, o por electrodos? Justificar esta noción de mente no es fácil. Pero Bateson elige un concepto plenamente legitimado en ciencia, el de ecosistema. Y aclara el medio de transmisión de estas ideas. No se trata de vasos comunicantes ni electrodos sino de la propia interacción social, tan estudiada por los sistémicos. Al interactuar los unos con los otros, nos transmitimos ideas, nuestra construcción de las cosas, de los otros y de nosotros mismos. Y esta “transmisión” opera como confirmación o desconfirmación de las ideas que tienen los otros acerca de las cosas, de nosotros y de sí mismos.

        Esta aportación de Bateson, como vemos, no se contradice con todo el desarrollo del movimiento sistémico, sino que complementa la visión pragmática existente hasta el momento con un nuevo énfasis en la semántica. En sus orígenes, el equipo de Palo Alto liderado por el propio Bateson plantea la explicación los problemas psicopatológicos como la esquizofrenia en términos de patrones de comunicación. Sin embargo, en las décadas posteriores se hace una interpretación meramente pragmática de la comunicación. Esto es muy visible en obras tan sumamente célebres como “Pragmatics of Human Communication” de Waztlawick , Beavin y Jackson, traducida al castellano como “Teoría de la comunicación humana”. Este sesgo en la traducción castellana expresa, isomórficamente, el giro que opera en el movimiento sistémico en los años sesenta hacia una visión meramente pragmática de la comunicación, sin atender los aspectos de significado de una forma suficientemente explícita. O incluso advirtiendo en contra de la pregunta “¿Por qué?”, por aportar elementos que no se consideraban útiles.

        Pero los escritos de Bateson y la influencia de la epistemología constructivista han llevado al movimiento sistémico a reconsiderar esta posición de “reduccionismo pragmático”. Si adoptamos una postura constructivista según la cual las personas actuamos de acuerdo con el significado que damos a los acontecimientos, sea este significado más o menos social, ello nos obliga a tener en cuenta estos significados. Los síntomas y la resistencia al cambio, aunque aparentemente difíciles de explicar, forman parte de la forma que tiene la persona de dar significado a la experiencia, relacionada con su sentido de identidad personal y familiar. De ahí que Furman y Ahola (1987) en un artículo publicado en la revista “Family Process” reivindican el retorno de la pregunta “¿Por qué?” como forma de investigar las creencias y explicaciones de la familia sobre el problema. La época del pragmatismo de la caja negra se estaba agotando. Desde los años ochenta cada vez han ocupado un lugar más central conceptos como creencias familiares, premisas, mitos y la construcción de la realidad.

        Este nuevo énfasis en los significados trajo consigo también un mayor interés por la construcción (y también la terapia) individual, y el problema de la conexión entre los procesos individuales y el patrón sistémico. Y este es un tema aun por resolver de una forma clara por parte del movimiento sistémico. Algunos siguen sin plantearse el interés de atender a la construcción individual y entender la coherencia de lo que el sujeto hace o siente con respecto a su sentido de identidad. Otros, se lo plantean sólo cuando valoran que hay que intervenir con un sólo individuo y echan a faltar instrumentos conceptuales y terapéuticos a ese nivel. Estos suelen encontrar su salvavidas en la terapia breve centrada en las soluciones. Y aun hay otros que lo tienen claro: para las familias enfoque sistémico y para los individuos psicoanálisis, sin tender puentes conceptuales entre enfoques que tienen una epistemología bien distinta.

         Personalmente, la cuestión de la articulación entre lo individual y lo sistémico me preocupa especialmente dada mi doble formación, y acreditación, en terapia cognitiva y sistémica. Al mismo tiempo que me formaba en terapia familiar sistémica, mi trabajo de tesis se centraba en la teoría de los constructos personales de Kelly (véase Botella y Feixas, 1998, para una introducción), un enfoque de la psicología clínica genuinamente constructivista pero de corte más bien individual, aunque con muchas puertas a abiertas a lo interpersonal. Mi forma de resolver esta cuestión tiene que ver con la aportación de Harry Procter y su enfoque de los constructos familiares (Procter, 1981; Feixas, 1991, 1995; Feixas, Procter y Neimeyer, 1993), que supone una propuesta de integración entre el enfoque de los constructos y la sistémica, en base a la extensión de la teoría de constructos personales de Kelly al ámbito familiar. Cada familia debe construir una realidad común, y Procter (1981) la designa Sistema de Constructos Familiares (SCF). Este sistema tiene las mismas propiedades que el Sistema de Constructos Personales descrito por Kelly en sus corolarios (véase Feixas, 1990). En palabras de Procter (1981):

         El Sistema de Constructos Familiares gobierna las secuencias de las elecciones que constituyen los patrones de interacción de los miembros de la familia. En el transcurso de los años los miembros de la familia van haciéndose cada vez más sensibles a las relaciones de los otros y se comportan conjuntamente como en una "danza" de anticipación mutua. Cualquier cambio en las elecciones habitualmente anticipadas de los otros miembros se experiencia como provocador de ansiedad y amenazador.

         Puede considerarse que la formación del SCF se inicia en la negociación que permite a una pareja vivir juntos. El resultado de esta negociación depende de la compatibilidad de los sistemas de construcción de las familias de origen y de la implicación que los miembros de la pareja tienen con dichos SCFs.

         Una de las ventajas del modelo de Procter es su capacidad para integrar en un marco semántico muchas aportaciones de los sistémicos clásicos, como la noción estructural de fronteras:

         En términos de constructos familiares, la claridad de una frontera depende de la existencia de un conjunto de constructos que discriminen entre sistemas o subsistemas, situando individuos en cada uno de sus polos. Los constructos familiares pueden clasificarse como: 1) discriminantes externos que sirven para distinguir los miembros de la familia de los miembros externos, o 2) discriminantes internos, situados dentro de la frontera familiar principal. Estos últimos constructos gobiernan las relaciones alternativas que realizan los miembros familiares o los distintos roles complementarios que cada uno tiende a jugar (...).

         Desde esta perspectiva, los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación. El propósito de la terapia es ayudar a la familia hacer una nueva construcción de los acontecimientos. La reconstrucción del SCF puede entenderse en el marco del funcionamiento de los sistemas de constructos a base de los ciclos de cambio descritos en la teoría de constructos personales. En la obra de otro de sus seguidores (Dallos, 1991) se presenta una visión de la terapia familiar basada en la interconexión entre los constructos y acciones (semántica y pragmática) de los distintos participantes de un patrón de interacción característica de este enfoque. La aportación de Procter no es sólo teórica y terapéutica sino que incluye también un modelo de evaluación familiar basado en un diseño específico de la técnica de rejilla (véase Cunillera y Feixas, 1990, para una aplicación en nuestro país).

        ¿Y qué importan todas estas elucubraciones a la hora de atender a una familia que nos consulta? Pues creo que mucho. Porque las teorías hacen referencia a los constructos del terapeuta, a las hipótesis que formulamos los terapeutas. Y es que no podemos dejar de hacer hipótesis. Es imposible entrar en contacto con una situación y no empezar a realizar alguna construcción acerca de ella. Por tanto, es importante que tengamos presente que el terapeuta, al igual que el cliente, es un constructor de significados, de hipótesis, de narraciones en definitiva, aunque a veces éstas sean sólo intuitivas, y se sientan más que se piensen. Sabernos constructores de hipótesis nos lleva a plantearnos qué tipo de teorías amparan estas hipótesis. A este respecto yo tengo las siguientes preferencias. Que las hipótesis que formulamos sean amplias, contextuales y circulares. Que integren significados y acciones de los participantes en la interacción. Que den cuenta tanto de los procesos interaccionales como de la identidad personal. Que no se tomen como verdades sino como construcciones, y finalmente, que no nos asuste, sino más bien al contrario, nos complazca manejar varias hipótesis al mismo tiempo. Estos me parecen requisitos de la compleja era posmoderna en la que vivimos y que afecta, ineludiblemente, nuestra praxis terapéutica.

BOTELLA, L., Y FEIXAS, G. (1998). La teoría de los constructos personales: Aplicaciones a la práctica psicológica. Barcelona: Laertes.

CUNILLERA, C. Y FEIXAS, G. (1990). Acuerdos y desacuerdos en el sistema de constructos familiares: Una propuesta de investigación con familias de alcohólicos desde el enfoque constructivista-sistémico. Cuadernos de Terapia Familiar, 13, 35-44.

DALLOS, R. (1991). Sistemas de creencias familiares. Barcelona: Paidós, 1996.

FEIXAS, G. (1990). Personal construct theory and the systemic therapies: Parallel or convergent trends? Journal of Marital and Family Therapy, 16, 1-20.

FEIXAS, G. (1991). Del individuo al sistema: La perspectiva constructivista como marco integrador. Revista de Psicoterapia, 6-7, 91-120.

FEIXAS, G. (1995). Constructos personales en la práctica sistémica. En R. A. Neimeyer y M. J. Mahoney (Comps.), Constructivismo en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1998.

FEIXAS, G., y NEIMEYER, R. (1991). La perspectiva constructivista: Un marco integrador para la psicoterapia. Boletín de Psicología, 30, 7-33.

FEIXAS, G., PROCTER, H., NEIMEYER, G. (1993). Líneas convergentes de evaluación: Contribuciones sistémicas y constructivistas. En G. J. Neimeyer (Comp.), Evaluación constructivista. Barcelona: Paidós, 1996.

FEIXAS, G., y VILLEGAS, M. (1990). Constructivismo y psicoterapia. Barcelona: PPU (ediciones agotadas, disponible en Centro de Terapia Cognitiva, Barcelona, ctpiacog@copc.es).

FURMAN, B., & AHOLA, T. (1988). The return of the question "Why": Advantages of exploring pre-existing explanations. Family Process, 27, 395-409.

MCNAMEE, S. y GERGEN, K. (Comps.) (1992), La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós, 1996.

PROCTER, H. G. (1981). Psicología de los constructos familiares. Revista de Psicoterapia, 2 (6/7), 73-90, 1991.

        Consideramos que el adolescente se encuentra en "tierra de nadie", ya que,  dentro de la asistencia sanitaria, hasta los 13 años se es un niño y luego de esa edad se pasa a ser un adulto. Además de este vacío asistencial, el mundo de los adultos ve a los adolescentes como "difíciles", "con-testatarios", "irresponsables", "amenazantes", etc., prejuicios que dificultan la comunicación entre el equipo y estos pa-cientes.
        Cuando el cáncer afecta a una persona joven existen cambios estructurales en el paciente y su familia en el que es necesario para la intervención terapéutica, el manejo de una metodología y técnicas apropiadas. Nuestra propuesta es mostrar y compartir el Acompañamiento Creativo como vehículo que permita el acercamiento al paciente y su familia para ayudar a enfrentar las dificultades que se presentan en el final de la vida.
        El Acompañamiento Creativo es una metodología de tra-bajo que articula la teoría psicoanalítica con la intervención psicodramática siguiendo el modelo de la teoría de la escena de Carlos Martínez Bouquet. Esto nos permite abordar es-tructuralmente la problemática de la persona que va a morir y su familia, evitando los dobles mensajes, la "conspiración del silencio", las falsas esperanzas que surgen en la trama fami-liar y que alienan al adolescente impidiendo que éste recorra el último tramo de su vida con menos angustia o desespera-ción.
        El taller se estructuró para abordar los siguientes temas:
            1) Los sentimientos en el equipo.
            2) La naturaleza de los vínculos.
            3) Las últimas 24 horas.
            4) Los duelos.

        1) Los sentimientos en el equipo:
        Utilizamos un caso clínico de un adolescente de dieciséis años que padecía de un osteosarcoma multicéntrico en fase terminal.
        Partimos del análisis de los sentimientos del equipo tra-tante, recordando que la muerte, según Sigmund Freud, es percibida esquemáticamente así:
            - La muerte sentida por el cuerpo, por el "soma", repre-sentada por un personaje mudo en un dibujo.
            - La muerte pensada, representada como un drama con múltiples niveles de espacio en la escena psíquica.
            - La muerte actuada, expresada en las profundidades del ser, en lo que se llama el "cuerpo psíquico"; como una repetición de procesos elementales en una substancia orgánica.
        Pocas veces se aborda, en este contexto, el tema del odio en la transferencia terapéutica con pacientes terminales. Por ello confrontamos en este taller el amor y el odio que a veces podemos sentir por las personas que tratamos para, desde allí, establecer estrategias de intervención "reparado-ras".
        Con los participantes construimos una escena  que gra-bamos en vídeo para poder ver posteriormente como se construye la trama de un equipo tratante que trabaja con adolescentes con enfermedades terminales.
        Surgieron preguntas interesantes como:
            - ¿Hasta dónde debemos involucrarnos con el paciente?
            - ¿Cuáles son las características de las últimas 24 ho-ras?
            - ¿Es posible intervenir terapéuticamente cuando la fami-lia se opone a que se hable con el paciente sobre la gravedad de su enfermedad?

        2) La naturaleza de los vínculos:
        Cada participante tuvo la oportunidad de "conversar" con el "paciente" para tratar de comunicar el diagnóstico de ter-minalidad. Al verse en el vídeo algunos se sorprendieron al ver que daban al paciente respuestas torpes e inadecuadas. Esto no se debe a que los profesionales estén desinforma-dos sino que en aquellos que no tienen experiencia clínica con personas que van a morir los niveles de angustia son muy altos y se bloquea la capacidad de intervención.
        Se trabajaron las pautas a tener en cuenta para estable-cer los vínculos creativos: naturaleza de la contratransferen-cia, evaluación de los recursos yoicos del adolescente, dife-renciación entre estados depresivos y tristeza.

        3) Las últimas 24 horas:
        ¿Por qué llamamos fase final a las últimas 24 horas de la vida de un adolescente?
        Esta fase se caracteriza por un estado de serenidad en aumento. El adolescente desarrolla una capacidad que le permitirá autoinducir una somnolencia gratificante, muchas veces potenciada por el avance de la enfermedad. Un hecho interesante en esta fase es la desaparición del dolor a tal punto que en la mayoría de los casos se les puede retirar la medicación analgésica. El adolescente podrá permanecer lú-cido aún dentro de su somnolencia; abrirá los ojos a ratos, buscará caras y objetos conocidos a manera de reconoci-miento tranquilizador, tal vez una despedida. Los espacios de vigilia se irán espaciando cada vez más hasta que, en un momento aparentemente "elegido por él" morirá con naturali-dad.
        ¿Qué fenómenos se generan o potencian en el acompa-ñamiento de un adolescente que va a morir?
        Me he referido ya a la angustia de los adultos, al dolor que bloquea la capacidad de empatizar con el adolescente.
        La palabra "empatía" aparece por primera vez en los es-critos de Freud en su trabajo sobre la Gradiva de Jensen, en 1907. La siguiente referencia la hace en 1921 cuando aborda el problema de las identificaciones. En ese año, Freud dice: "Partiendo de la identificación y a través de la imitación, lle-gamos a la empatía; esto es, a la comprensión del meca-nismo que nos permite adoptar, en general, una actitud de-terminada con respecto a otras vidas psíquicas". Empatizar significa compartir, experimentar uno mismo los sentimientos de otra persona. Este compartir sentimientos es temporario. Uno participa de la cualidad y no de la intensidad de esos sentimientos; la clase y no la cantidad. Es ante todo un fe-nómeno preconsciente. El principal objetivo de la empatía es alcanzar un entendimiento del paciente. Diferenciamos cla-ramente empatía de simpatía, ya que aquel no contiene ele-mentos de condolencia, acuerdo o lástima, fundamentales para el concepto de simpatía.
        Empatía debe ser diferenciada de identificación aunque exista una estrecha relación entre ellas. Identificación es esencialmente un fenómeno permanente e inconsciente mientras que, empatía es preconsciente y temporario. El ob-jetivo de la identificación es sobreponerse a la ansiedad, culpa o pérdida del objeto. Empatía se utiliza para compren-der. Empatía e intuición están relacionados, ambos son mé-todos especiales para llegar a un entendimiento rápido y profundo. Se dice que uno empatiza para alcanzar el área de los afectos; mientras que la intuición es usada para obtener ideas. La empatía es para los afectos e impulsos lo que la intuición es al pensamiento. Muchas veces la empatía nos lleva a la intuición. Empatía es esencialmente una función experiencial del yo, mientras que la intuición corresponde a la función analítica del yo.
        La creatividad nace en la relación primaria entre la madre e infante conjuntamente con el fenómeno transicional. Es una capacidad que va creciendo junto al desarrollo psíquico y es alimentada por el “yo” en cada etapa. Relaciona a dos personas de una manera muy diferente a cuando se com-parten gratificaciones pulsionales; o el objeto, con una inten-ción defensiva, narcisística o para apuntalar la autosuficien-cia. El elemento relevante en este tipo de relación no gira en torno a una gratificación pulsional, sino que se trata de una experiencia en la cual intervienen pulsiones sublimadas que "unen" a las personas que pueden compartir una realidad emocional en una mutua ilusión creativa.
        Creatividad y duelo tienen un denominador común ya que en ambos la libido es retirada del objeto. En el proceso crea-tivo algo nuevo nace, algo que puede ser compartido con otro. El proceso creativo puede reemplazar al proceso de duelo funcionando como una ideología, tomando el lugar de la relación perdida.
        El concepto de "especularidad" que utilizo aquí está refe-rido a los estudios de S.H. Foulkes (1964) en psicoanálisis de grupos, revisado y completado en el trabajo de Malcolm Pines (1982).
        Especularidad puede ser considerada como el impacto de información sobre el sí mismo que se obtiene a través de la interacción social y de relaciones dentro del encuadre de un grupo analítico. El proceso especular es la permanente dinámica de externalizaciones e internalizaciones, del yo en ti y tú en mí.
        El grupo, como la matriz de la familia, es el escenario en el que se desarrollan los procesos interpersonales y transpersonales, basados en procesos especulares y de re-sonancia.
        El fenómeno especular normal involucra exploración, fle-xibilidad y diálogo en el que dos personas o más, pueden compartir el mismo espacio psicológico en donde diferentes puntos de vista pueden ser aceptados y comprendidos.
        Debo insistir que es fundamental que para que el adoles-cente pueda morir con tranquilidad  se conozcan la metodo-logía y técnica del Acompañamiento Creativo.
        Los conceptos de empatía, creatividad y especularidad interactúan y se complementan formando la base operativa del proceso de acompañar. Si se logra establecer una rela-ción empática con el adolescente, el tiempo que se comparte adquiere una calidad, una dimensión y un espacio que puede ser vivenciado de manera creativa. En este acto el enrique-cimiento es mutuo; el acompañante percibe que sus inter-venciones no son intrusivas sino que se convierten en un apoyo facilitador permitiendo al adolescente transitar sus úl-timas horas de vida con serenidad.
        El efecto especular en el acompañar permite al paciente encontrarse a través del otro, no solamente para recuperar las partes perdidas o escondidas del sí mismo (self) sino para descubrir facetas nuevas insospechadas. A veces, para amalgamar aspectos que antes parecían irreconciliables, transformándolos así, aunque sea momentáneamente, en un todo coherente. La capacidad de empatizar es fundamental, no solamente para percibir las comunicaciones afectivas del adolescente sino para poder restringir nuestra agresividad en las identificaciones que hemos hecho con él, y poder así ayudarlo. El adulto se convierte, en el acompañamiento, en catalizador de las capacidades naturales del adolescente en su camino hacia la muerte. Si establecemos una secuencia ésta podría ser: El adulto empatiza con el adolescente para que éste, a su vez, pueda empatizar con la muerte y llegar a su comprensión.
        Cuando hablamos de empatizar con la muerte nos esta-mos refiriendo al vínculo que el adolescente forma en su mundo interno con esa vivencia, la despoja de sus aspectos persecutorios, crea y recrea un espacio del que forma parte y, al mismo tiempo, es un observador. Alcanza un estado de conciencia diferente que le permite disfrutar de esa sereni-dad observable en esta etapa final.

        4) Los duelos:
        Revisamos en el grupo las características de algunos duelos personales y nos concentramos en la escena psico-dramática estableciendo con la "familia" del "paciente" un diálogo terapéutico facilitador del duelo anticipado. Aborda-mos también la problemática de un posible duelo patológico.

        Con respecto a la posibilidad de intervención terapéutica cuando la familia presenta muchas resistencias discutimos posibles estrategias de intervención:
            - Hablar primero con la familia.
            - Hablar con el enfermo y después con la familia.
            - Hablar con los familiares y el enfermo a la vez.
        Hicimos ejercicios psicodramáticos en relación a esas entrevistas. Concluimos que a veces no es posible llegar a un consenso con la familia y que, en esos casos, nuestra postura ética es respetar siempre la voluntad del paciente y que nuestras acciones estén dirigidas a apoyarlo en todo momento.

        Al finalizar el taller pudimos formular las siguientes con-clusiones:
            a) La necesidad de profundizar en el conocimiento de los procesos intrapsíquicos del adolescente con en-fermedad terminal.
            b) La necesidad de tener una bibliografía en español so-bre diferentes tipos de terapia con personas murien-tes.
            c) La necesidad de una formación en psicoterapia espe-cífica para aquellos que desean trabajar en equipos de cuidados paliativos.
            d) La necesidad de apoyo terapéutico para los integran-tes de equipos que trabajan con personas con enfer-medades terminales y su familia, "cuidado de los cui-dadores".

         La primera parte expositiva del taller consistió en explicar la organización de los Servicios Sociales del Ayuntamiento de Getafe, un municipio de 143.000 habitantes, situado a escasos kilómetros de Madrid.

         Se hizo hincapié en la distribución interna del Programa Familiar y Convivencia. Interesaba señalar los roles profesionales que desempeñan los diferentes profesionales (Coordinador de equipo, director de residencias infanto-juveniles, psicólogo y trabajadores sociales especializados en familias).

         Los casos, en general de familias multiproblemáticas y maltrato infanto-juvenil se trabajan desde una red interdisciplinar, donde se definen los roles, estrategias a seguir, no sólo desde la intervención familiar, sino también en la colaboración con otros profesionales de otros contextos.

         En la organización interna es básica la labor que realizan los trabajadores sociales, porque son los verdaderos "constructores de las carreteras" para que otros podamos intervenir desde un nivel más especializado o terapéutico.

         La segunda parte del taller versó sobre un caso de una menor de 14 años, quien mantuvo relaciones sexuales con sus hermanos, a una edad muy temprana y en plena adolescencia sufrió agresiones sexuales de un tío materno.

         Se evaluó la importancia de la organización de los equipos, su funcionalidad en cuanto a las relaciones internas para tratar las problemáticas que son detectadas en otros servicios.

         Se construyó un contexto coercitivo con fines terapéuticos en la intervención familiar. Se valoró la intervención o no de otros contextos como el legislativo, educativo y terapéutico.

         La explicación del caso se hizo en 4 fases diferentes con sus correspondientes etapas.

         La 1ª Fase "La construcción de un contexto basado en la protección del menor".     Se pretendió priorizar la primera regla básica que todo profesional debe respetar desde un contexto público, es decir, garantizar la protección del menor, y ofrecer a la familia una intervención de ayuda. En casos como el abuso sexual, en un primer momento, no interesa exclusivamente la credibilidad del hecho, como una indicación de diagnóstico, sino la verbalización del abuso, que obliga al profesional y a su institución a tratar el problema.

         1.- DETECCIÓN. En el Instituto una profesora comunica a su Orientadora Escolar suplente, que una menor está sufriendo agresiones sexuales de su tío materno. La Orientadora entrevista por su cuenta, varias veces a la niña.

         2.- ASESORAR. El Director del Instituto pretende derivar a Servicios Sociales el caso, de forma burocrática, sin dar explicaciones a la niña y a su familia. No fue aceptada esta derivación y se ofrece un asesoramiento, en este caso se aprovechó la vinculación que existe entre la Orientadora y la  menor, se pretende que trate con ella, el sentimiento de culpa, le ayude y motive a contarlo a sus padres.

         3.- ENCUADRE. El trabajador Social y la Orientadora exponen a la menor el contexto de protección y de ayuda. Se le explica la convocatoria familiar, la menor se siente reconfortada y les comenta que también mantuvo relaciones sexuales con sus hermanos, que actualmente tienen 18 y 19 años de edad respectivamente.

         4.- EL CONTEXTO EDUCATIVO NO COLABORA. La Orientadora titular no está de acuerdo con el procedimiento de su anterior compañera. Pretende derivar el caso al Servicio de Salud Mental y en privado explicará a la madre el motivo que sería "una crisis de adolescencia".

         5.- CONVOCATORIA FAMILIAR en el contexto de los Servicios Sociales. Se realiza por la obligación profesional de valorar la protección de la menor. Asisten sólo los padres y excusan la ausencia de los dos hermanos mayores. En esta convocatoria la trabajadora social presenta a los profesionales (psicólogo y trabajadora social) que se encargaran de esta problemática por su nivel de especialización. El objetivo de la convocatoria era ayudar a la menor a que se hable del secreto, del abuso sufrido por su tío materno. A los padres se les explican algunas consecuencias de este hecho como la denuncia al familiar, la menor en una sesión aparte expresa su angustia, al no querer comentar a sus padres, las relaciones sexuales que mantuvo con sus hermanos. A los padres se le informa que seguiremos interviniendo para verificar la protección que hacen de su hija.
         6.- RESISTENCIAS DE LA FAMILIA. Los padres no asisten a sucesivas convocatorias y por teléfono la madre comenta que ha resuelto el problema con su hermano y no precisa de nuestra ayuda. Decidimos seguir entrevistando a la menor y valoramos que no se siente protegida por sus padres. La conducta de provocación de su tío no ha variado con respecto a ella. Trabajamos con la menor que se hable de la responsabilidad de sus hermanos, explicándole que ella no tiene porqué comentarlo y que lo harán en su momento los profesionales.

         La 2ª Fase "Establecimiento del Contexto Coercitivo".

         7.- UTILIZAR CONTEXTOS FANTASMAS. En la Comunidad de Madrid, existe un órgano máximo encargado de la protección de Menores, que es la Comisión de Tutela. Les comunicamos el caso y nos asesoran que en caso de desamparo la menor ingresará en una Residencia de Protección de Menores. Decidimos enviar a la familia una carta, donde explicamos las consecuencias que estos hechos pueden tener para todos los miembros familiares implicados. Le exponemos que como alternativa tienen la posibilidad de someterse al tratamiento señalado por los Servicios Sociales.

         8.- CONVOCATORIA CON TODA LA FAMILIA. Se pone de manifiesto la situación de desprotección de la menor. Se desvela el secreto, se habla francamente de las relaciones entre los hermanos. Se estudian las reacciones de los diferentes miembros. Se confrontan las responsabilidades. Se expone claramente el contexto legal.

         La 3ª Fase "Creación del Contexto Terapéutico".

         9.- PARTICIPACIÓN DE TODO EL SISTEMA FAMILIAR. Se reconocen las relaciones y las responsabilidades de los hermanos, sus miedos y sus bloqueos. Se aprecia la disfunción de la estructura familia, se busca la figura de mayor capacidad protectora para la menor. Se trabaja el subsistema fraterno, la clarificación de sus relaciones sexuales, sus status evolutivos, sus límites, lo que fue real y lo que fue fantaseado.

         10.- PARTICIPACIÓN DE TODO EL SISTEMA FAMILIAR. Se crea un acto simbólico de arrepentimiento de los hermanos, se confronta su sinceridad. También se realiza un acto de asunción de responsabilidad de los padres como protectores de sus hijos. El padre se erige como figura protectora para su hija.

         11.- REUNIÓN FAMILIA NUCLEAR Y TIO MATERNO. Se plantea esta reunión con el fin de que el agresor reconozca y admita su culpabilidad. El tío materno se avergüenza de estos hechos y los justifica por sus problemas de stress laboral. Se observa una gran contundencia de los padres hacia este familiar. Se plantea desde Servicios Sociales informar a los Servicios Sociales del municipio al que pertenece el tío materno, para que intervengan con él y su familia. Intervención que el agresor acepta.

         12.- SE INFORMA a los Servicios Sociales del municipio. Se le explica el proceso, métodos, objetivos. Deciden intervenir y coodinarse.

         La 4ª Fase "Seguimiento y utilización del contexto escolar".
        - Desaparecen los síntomas iniciales de la menor.
        - Se afianza la protección de los padres.
        - El hermano mayor, más afectado pide tratamiento individual en Salud Mental.
        - La Orientadora del Instituto, no hizo su derivación al Servicio de Salud Mental.
        - Los Servicios Sociales del municipio donde reside el tío materno, no intervienen todavía por razones burocráticas.

         Finalmente quisiéramos mencionar la importancia que tiene construir contextos de intervención, desde las teorías sistémicas, cuando nos enfrentamos a las dificultades que tienen otros contextos legislativo, educativo y terapéutico. No quisiera olvidarme de la labor de supervisión del Grupo Zurbano de Madrid, quien nos alentó a trabajar este caso, pese a las barreras existentes.

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Una familia en consulta: La agresividad como modalidad vincular predominante

        La violencia doméstica es uno de los principales problemas de nuestra época, se da dentro de muchas familias, y posee un alto grado de incidencia en la población general. En este artículo se presenta un caso de una familia con una "vida normal". La pauta predominante es la violencia psicológica y física; la familia vive evitándose para no encontrarse, ya que frente a cualquier oportunidad se inicia un fuerte intercambio de insultos y agresiones. El terapeuta quiere ayudar a entender esas pautas destructivas de la interacción, y posibilita descubrir otro modo de relación, que sea más sano y grato para todos, donde cada uno sea responsable de su conducta.

        Una amenaza fue el inicio de una demanda de consulta terapéutica: "Quiero separarme de mi marido". Fue el motivo que anunció el esposo Juan cuando solicitó turno para la primera entrevista.

        Añadió que "hace tiempo que tenemos problemas y nos encontramos muy mal; a veces nuestra relación es insoportable. Yo soy una persona amable, sociable y gentil, pero en mi casa siento que me transformo ...".

        Llegaron puntuales a la primera cita, y comenzaron presentándose; a cada pregunta María, la esposa, reiteraba la indicación de que su esposo debía comenzar (solamente con la mirada y los gestos) sin que hubiera palabras.

        Juan empezó a dar su minuciosa y extensa explicación de los hechos. Tiene 39 años, y es directivo en una empresa multinacional; su trabajo está dentro del ámbito de marketing comercial. Dedica a su trabajo 10 a 12 horas diarias, e incluso debe con cierta frecuencia compartir comidas y cenas de trabajo; se encuentra a gusto con él, y se siente orgulloso de haber conseguido estar desde hace ya varios años dirigiendo un gran grupo de personas.

        Después de relatar rápidamente su vida actual, pasa a detallar minuciosamente una sucesión de hechos que él considera como el origen de los males actuales de su matrimonio. Se conocieron en el instituto, y desde los 17 años comenzaron a ser novios; él tenía planes para estudiar en la Universidad, pero María se quedó embarazada.

        Ellos se querían, pero Juan dice que a partir de aquí él tuvo que renunciar a sus proyectos. La familia de él se sintió decepcionada, pero aceptan la boda. La familia de María les apoyó incondicionalmente; les dio un piso y dinero. Juan intentó seguir sus estudios, pero se sintió muy presionado por su mujer para encontrar un trabajo, y ocuparse de ella y de su hija.

        El responsabiliza a su mujer de haber cambiado el rumbo de su carrera profesional, de haber frustrado sus expectativas y su futuro. Después que el terapeuta le plantea que vuelva a elegir, como si tuviera 17 años, él decide que no cambia nada, que está muy a gusto con su trabajo y su familia, que está muy orgulloso de lo que ha hecho profesionalmente, aunque no tenga un título universitario.

        María es una mujer muy cuidadosa de su casa, que siempre se ha dedicado a sus labores, hasta que la única hija del matrimonio comenzó la escuela. A partir de ese momento retomó sus estudios, y actualmente es Profesora de una academia. Trabaja muchas horas, y además sobre ella recae casi en exclusividad el cuidado de la casa y la educación de su hija. Dice que todo ésto lo hace con gusto, pero se siente muy mal ya que su marido es muy exigente e intolerante. Desde novios discutían mucho, y él se enfadaba con facilidad. María recuerda que su suegra, ya en aquella época, le decía a Juan que en vez de estar a cada rato pidiendo perdón, tenía que hacer un esfuerzo para tratarla mejor.

        María dice que cree que ya no puede más, que está cansada de vivir así, discutiendo y enfadándose permanentemente, que ella ya no tolera más. Relata que hubo situaciones de violencia en casa, y que Juan le ha pegado en el primer momento del matrimonio. Ultimamente tienen discusiones muy fuertes, que pueden acabar en algún empujón, seguido siempre del arrepentimiento y las promesas de que no volverá a suceder.

        Se establece un contrato de diez entrevistas, con la condición de que ambos deban llamar al terapeuta si hubiera temor de que apareciera alguna conducta violenta. Se realiza un pacto de no agresión a cualquier costo; Juan debe salir a pasear, romper un plato o hacer lo que quiera para controlar sus conductas violentas hacia su esposa mientras dure el tratamiento. Ambos deben llevar un registro realizando todas las noches un breve comentario acerca de cómo se han sentido en la relación con el otro.

        La pareja se compromete con la terapia, se comienza a trabajar para construir una realidad distinta.

        Ella es una mujer insegura, con escasa autoestima, muy dependiente; antes de la terapia estaba hipersensible a las malas caras de Juan, generando con su desconfianza el terreno propicio para iniciar alguna discusión o bronca. María debe intentar no estar tan atenta y susceptible a la conducta de Juan; muchas veces su desconfianza es el punto de partida de una discusión.

        Juan es un hombre controlador, inestable e impulsivo; pasa muchas horas dedicado a su trabajo haciendo un esfuerzo importante para parecer un hombre sociable y correcto.

        En el pasado, al salir de su trabajo, se relajaba; entonces se permitía expresar su malestar contenido frente a la primera oportunidad; si llovía o si el sol todavía brillaba; cualquier motivo era suficiente. En casa siempre encontraba una mujer temerosa y desconfiada de sus reacciones. Y así comenzaba la escalada, que sólo se conseguía controlar con la distancia.

        Era una pareja que compartía poco tiempo; los días de diario, con frecuencia, alguno de los dos tenía cena de trabajo; los fines de semana ella se dedicaba a la casa, y él al fútbol, tenis y otros hobbies.

        Los encuentros de la pareja estaban teñidos de miedo y malestar; ella siempre expectante, intentando tener todo perfectamente controlado para que no hubiera broncas. Frecuentemente intercambiaban insultos; ninguno de los dos podía soportar el reclamo del otro, y así acababan agrediéndose.

        Así, la constante eran discusiones muy subidas de tono, que de vez en cuando acababan con alguna conducta descontrolada (bofetada, empujón, un cojín por la cabeza, u otras agresiones similares). Esta violencia frecuente e inaceptable, aunque pequeña, era una medida dentro de la escalada de conducta agresiva y destructiva, que caracterizaba a la pareja. Y, curiosamente, en los primeros años del matrimonio, la violencia era mayor; aunque la esposa no podía reconocer su capacidad para posibilitar un cambio.

        Así, en terapia, se pretende ayudar a la pareja a comprender sus relaciones, para luego poder asumir la responsabilidad de sus propias decisiones y del cambio.

        Antes de la terapia, la pareja funcionaba con gran distancia, o con agresividad verbal y física. El primer objetivo de la terapia fue generar un espacio de seguridad, donde ambos pudieran comenzar a expresarse sin temor al descontrol.

        Juan reconoce que es el único responsable de su conducta descontrolada y violenta, pide perdón, y dice que él cree que va a poder controlarse. Justifica que en su familia su padre tiene un pronto muy fuerte, y cree que él lo ha heredado. Se refuerza la posibilidad del control, ya que en su trabajo jamás hubo ningún incidente en el que se mostrara ese pronto.

        Se refuerza que su conducta expresa impotencia. El se siente avergonzado de esta relación con su mujer, y temeroso de que personas ajenas conocieran esta situación. El relata que su padre era alcohólico, y golpeaba a su madre, y en aquellas peleas generalmente él la defendía; estaba acostumbrado a recibir golpes sin ningún motivo. Muchas veces se había esforzado por no repetir esta situación, pero sentía que la actitud de su mujer le exasperaba, algunas veces, hasta el descontrol.

        Con María se comienza a cuestionar su actitud de dependencia, su indefensión y desamparo ante el hombre. María trabaja su sentimiento de impotencia frente a los comentarios de Juan quien, según ella, le habla siempre como un jefe, a quien sólo debe obediencia. Se refuerza la imagen de una mujer que ha logrado volver a retomar sus estudios, que tiene un trabajo que le gusta, y es capaz de conseguir lo que se propone, y se replantea su capacidad para defenderse por sí misma.

        Juan se siente muy culpable por su pasado, ya que es inflexible e intolerante en su hogar, mientras es exitoso en su trabajo; por ello se refuerza su capacidad para cambiar y obtener el beneficio de recuperar un lugar de esposo y padre, ya que antes él sólo era el monstruo solitario con quien nadie compartía nada.

        Desde la cotidianeidad se comenzó a reforzar el diálogo entre ambos, favoreciendo que los desacuerdos les permitieran ir más allá de los reproches y acusaciones; poco a poco ambos se permitieron escuchar e ir entendiendo el punto de vista del otro, dejando atrás la queja y los agravios.

        La terapia se ha centrado en que los esposos negocien sus diferencias sin hostilidad. Se plantea que logren acuerdos, donde ambos sientan que han ganado. Las negociaciones de la pareja eran implícitas, y ambos se sentían defraudados, no funcionaban, y por ello siempre estaban enfadados el uno con el otro.

        No hubo ningún episodio de violencia durante el tratamiento; las discusiones acaloradas pasaron a ser peleas ocasionales que ambos se esforzaron en detener. La terapia permitió un cambio en las relaciones, y dada la importancia de la familia en esas relaciones del individuo, se orientó para que cada uno sea responsable de sí mismo.

        En las últimas entrevistas ambos consiguen reírse y bromear sobre cuestiones desdichadas de su vida cotidiana; en muchos aspectos se siguen defraudando, pero a la vez han recuperado su responsabilidad dentro de la relación; se viven a sí mismos como personas capaces de poder contribuir a compartir situaciones agradables con el otro. Al tiempo que se han propuesto cuidar e invertir en esta relación de pareja, ya que ambos están más confiados en sus recursos para vivir felices juntos.

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UNA TERAPIA DE UNA FAMILIA CON VARIOS MIEMBROS PSICÓTICOS

         La Terapia Familiar comenzó a desarrollarse como un nuevo esfuerzo por tratar la más grave de las patologías psíquicas, la Esquizofrenia. Sus aparentemente buenos resultados iniciales dieron un fuerte impulso a la T. F.. Sin embargo estos resultados no se confirmaron posteriormente, lo que sumió a la aplicación de la T. F. a la Esquizofrenia en un estado de adormecimiento, del que sólo ha despertado breve e ilusoriamente durante los años 70 y 80. En los noventa, se produce un nuevo despertar, que parece ser de mayor duración. Insospechadamente proviene de un modelo biologicista, que basando la etiología de la esquizofrenia un modelo de “Vulnerabilidad Genética”, reactiva la influencia “ambiental” como necesaria para el desencadenamiento de la Esquizofrenia: de ahí a admitir la importancia de las relaciones familiares en la génesis y evolución de la Esquizofrenia, hay un paso muy breve.
         El modelo de “Vulnerabilidad Genética”, conjugado con el impacto del “estrés familiar”, explica mejor algunas particularidades de los Trastornos Esquizofrénicos, a los que el Modelo Sistémico-Relacional no da una adecuada explicación: por ejemplo, el hecho de que en una familia convivan simultáneamente dos pacientes con sintomatología psicótica activa.
         Durante el taller, se mostraron escenas de distintas sesiones de una T. F. de una familia de cuatro miembros, en la que, al menos dos, presentaban síntomas psicóticos simultáneamente. Previamente se expuso un pequeño resumen del caso, que es visto en un contexto de supervisión por dos psicoterapeutas en formación.
         La familia la componen cuatro miembros, los padres, J. y R., dos hijos, M. Y E.. M. llevaba unos años siguiendo un tratamiento Psicofarmacológico, diagnosticado de Esquizofrenia Desorganizada Crónica. Apenas sale, tiene muy poco contacto y muchas dificultades de relación.
         Se decide convocar a la familia cuando un equipo de atención domiciliaria que trabaja con M. nos comunica que E. lleva un tiempo presentando alteraciones importantes de conducta y aislamiento. Durante la primera entrevista se  desvela un "secreto": E. Había abortado por su cuenta unos meses atrás, lo que al parecer motivaba su conducta, y la familia eludía pedir ayuda por la dificultad de enfrentarse al problema. A partir de ahí se plantea una T. F., en la que, poco después, se evidencia el trastorno psicótico también de E.
         Como antecedentes familiares nos encontramos con 3 diagnósticos de Esquizofrenia en la Familia de la madre –la abuela materna y dos hermanas- ,ambas ingresadas indefinidamente en sendos hospitales psiquiátricos de larga estancia.
         En la del padre, su hermano mayor, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide, murió en el H. Psiquiátrico.
         El padre, J, natural de un pueblo de Burgos, emigró al País Vasco hace 34 años, trabajó de vigilante especialista y actualmente está jubilado.
         La madre, R, natural de un pueblo de Valladolid, vino al País Vasco hace 37 años, fue maestra en una escuela y actualmente está jubilada. Tiene problemas de sordera, conductas inadecuadas y manifiesta rasgos paranoides.
         Se casaron cuando ella tenía 37 años y él 38, después de un año de noviazgo. Tienen 2 hijos, M, de 22 años, y E de 21.
         M, fue derivado en el año 91 por el médico de cabecera al C.S.M. porque presentaba problemas de conducta y un posible consumo de heroína manifestado por la madre. Ha ingresado 2 veces en el psiquiátrico, en ambas ocasiones por un periodo de 2 meses y medio. La primera vez en el año 93 , se le diagnostica de Esquizofrenia Desorganizada y la segunda vez en el 94 .Tras este ingreso abandona los estudios de 2º de B.U.P., acudiendo desde entonces a consulta.
         E., ha cursado hasta C.O.U., faltándole algunas asignaturas para acabar. Ha iniciado estudios de hostelería, y posteriormente de secretariado con poca confianza en sí misma para poderlo acabar.
         Pudimos observar en el caso presentado las características habituales de este tipo de familias, entre ellas, Comunicación paradójica, Pseudomutualidad, Evitación de conflictos, Labilidad afectiva, Dificultad de autonomía y separación...
         Los objetivos a trabajar fueron: la contención a todos los miembros de la familia, la autonomía, mejorar la comunicación entre sus miembros, manejar los conflictos y trabajar con los sentimientos.

        REFLEXIONES.
         - La dificultad que supone para el terapeuta trabajar con este tipo de familias, especialmente en los momentos de actividad psicótica, pero sin olvidarnos de la capacidad de contención que puede tener la T. F. en esos periodos.
         - La importancia de trabajar en coterapia para poder tomar distancia y no dejarse atrapar en el círculo de goma.
         - La dificultad del desarrollo de un trabajo familiar continuado en estos casos de larga evolución, pero si se establece una buena relación, los pacientes acuden asiduamente y a partir de aquí se puede trabajar.
         - Se reflexionó sobre las técnicas a utilizar con estas familias y sobre la posibilidad de hacer un trabajo más activo para movilizar más a la familia, ya que el proceso de cambio es muy lento. Sin embargo, no podemos olvidar la labor de contención a todos los miembros de la familia, ya que por la tendencia a la homeostasis una mejoría en uno de los miembros puede desencadenar la descompensación en otro.
         - La dificultad en la comunicación, no solo entre los miembros de la familia, sino también entre los terapeutas y la familia, es decir, la dificultad de adaptarse al lenguaje de la familia con lo cual hace más difícil aún el avance en el trabajo.
         - Se planteó también la discusión en torno a los diferentes modelos etiológicos de la Esquizofrenia, llegándose a la conclusión final de que el debate era artificial, pues el modelo Sistémico y el de la Vulnerabilidad Genética no son excluyentes.
         El énfasis se puso en cómo trabajar con este tipo de pacientes y familias, conjugando tanto los aspectos psicofarmacológicos, como los de apoyo individual, rehabilitación y terapia familiar.

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"¿....Y USTED, COMO LO HACE?  Manejo de resistencias en  Terapia Familiar

         ¿Cómo lo hice, lo del taller? Pues aquí va un pequeño resumen, y mis gracias a todos los colegas que compartieron espacio y tiempo conmigo y me permitieron realizarlo. Ellos  fueron los auténticos protagonistas, y en lo posible reflejaré sus comentarios y aportaciones.

        Madrid, 30 de octubre de 1998, a las 18.00 h.  ahí estaban, puntuales  y deseosos de participar. La afluencia masiva hizo que se nos adjudicó el "paraninfo" , y , si no me falla la contabilidad de la lista de asistentes que rescaté al final, fuimos en total  25 "ninfos y ninfas". Muchas de las caras que vi me eran conocidas, algunas provocaron un aumento súbito de adrenalina por pertenecer a "maestros" míos y de muchos en nuestro campo.(Claro que su presencia me aumentó la autoestima , pero también los nervios) Los marcadores de contexto externos ( sillería fija y rígida como ella sola) hizo algo mas lenta la fase de acomodación, y me encontré con la primera resistencia o contratiempo a lo que implica la parte activa de un taller. ( La práctica y el ensayo estaban planificadas para ocupar en la estructura un 50% del taller) Se superó el revés inicial a través de un minicuestionario, que ahora me permite dar a conocer los datos sociométricos del grupo.(Aclaro que estos datos implican un cierto grado de inexactitud, por la forma interactiva en la que se recogieron, pero si que dejan entrever las tendencias mas importantes)

        Soy terapeuta familiar  en formación: 5
        Años de trabajo con fam. : (1-2): 0
                                                 (2-5):5
                                                 (5 -10): 6
                                                 (más de 10):5
        Contexto : Predominantemente público:8 Predominantemente privado: 8   Ambos:5
        Trabajo solo/a: 2
        Trabajo en equipo: 12
        Problemática predominante a tratar, o especialización: Drogodependencia, Psicóticos, Deficiencia Mental, Fam. Multiproblemáticas, "de Todo"...

        Como se puede ver,  la media de años de experiencia recogida era considerable. La primera tarea que se le pidió al grupo fue contestar después de estos datos a la siguiente sugerencia:
        Da un ejemplo concreto de cómo resolviste una situación de "resistencia familiar"

        La contestación a esta pregunta sirvió para meterse de lleno en el tema, y fue seguida por dos polémicas afirmaciones: NO HAY FAMILIAS IMPOSIBLES, SOLO TERAPEUTAS INEPTOS.- ES LA FAMILIA Y NO EL TERAPEUTA EL COMPONENTE RESPONSABLE DE LOS CAMBIOS. Quise provocar una contestación tipo "estoy de acuerdo con esta afirmación y no con la otra" pero hubo una resistencia masiva: mis colegas son inteligentes y prudentes. La presentación teórica se sujetaba en un andamio de más de una docena de láminas de retroprojector, de las cuales sólo reproduciré las más substanciosas. Empecé por unas definiciones de resistencia prestados de los mas diferentes contextos, para luego proseguir con el concepto en las diferentes escuelas terapéuticas:

        En el contexto del Psicoanálisis, la resistencia consiste en todos los modos de oposición que emplea el paciente ante el análisis y el psicoanalista.

        En el contexto de la Terapia conductual, la resistencia se "esconde" en el tiempo necesario para el decondicionamiento de las reacciones  malaprendidas a nivel de comportamiento abierto y/o cognitivo. Determinante es la teoría de aprendizaje con conceptos como condicionamiento clásico y operante, extinción, habituación etc.

        En el contexto de Terapias Humanistas, la resistencia se esconde  en un bloqueo del proceso normal de crecimiento y autorealización del individuo. El/la terapeuta  crea un "caldo de  cultivo favorable" para este crecimiento a través de su dedicación, sinceridad y respeto.

        En el campo de la Terapia familiar y sistémica, nos podemos mover desde Ackerman , quien estaba explícitamente en una posición de confrontación y recomendaba " excitar las defensas de la familia" hasta de Shazer, que reencuadra a la "resistencia" como la " única manera de cooperar " de la familia y habla de la "muerte de la resistencia".

        Terapia familiar

        En el campo de la terapia familiar, la resistencia se refiere a cualquier aspecto del sistema terapéutico (incluidos la familia, el terapeuta y el contexto  pertinente) que interfiera en el compromiso con la terapia o en los procesos de cambio terapéutico. La familia se considera como un sistema social abierto. El cambio terapéutico esta dirigido a cambiar las reglas de interacción de la familia, es decir, es referido al sistema familiar y su disfuncionalidad.

F.B. SIMON, H. STIERLIN, L.C. WYNNE. Vocabulario de Terapia familiar, Gedisa 1988 Barcelona.

        Terapia sistémica

        No existe el concepto de resistencia. La imagen del hombre sistémico,( dentro de sistemas mas grandes), es la de un ser biológico-individual y comunicativo. Es a la vez autónomo y lingüísticamente condicionado, necesitando a otros seres semejantes. Sistemas problemáticos y  estables en el tiempo se constituyen a través de una interacción social (comunicación, narración)  considerada problemática.   Sólo se pueden disolver a voluntad, cuando los interesados se ponen en situación de romper con su condición de miembros de este sistema problemático. Sistemas problemáticos nunca son lógicos, surgen espontáneamente, y vuelven a disolverse. Su problema es su tema, no una característica accidental o intercambiable. En el mejor de los casos, la terapia hace surgir nuevas "comunicaciones" que son irreconciliables con el problema. La terapia es siempre una ayuda a la autoayuda, nunca una acción causal. La comunicación es ocasión, medio y fin de la terapia. (Según Kurt Ludewig, 1996)

        En mi opinión no se puede hablar de resistencias sin aclarar antes algunas premisas implicadas. Sobre todo aquellos aspectos  que se refieren a la teoría de cambio implícito en el modelo terapéutico, a las metas perseguidas, y al contrato terapéutico resultan básicos para el entendimiento de algo que se puede llamar "resistencia".

Manejo de Resistencias en las diferentes escuelas de Terapia familiar

Estructuralistas Existen "estructuras adecuadas" para los diferentes etapas del ciclo vital. Se provoca un desequilibrio en el sistema rígido y disfuncional , desafiando sus limites, jerarquías, y reglas, sobre todo a través de la alianza terapéutica.  Organización familiar con límites, jerarquías  y reglas adecuadas a los requerimientos del ciclo vital y situacional. Implícito

Estratégicos Existen factores de mantenimiento del problema, sobre todo soluciones ineficaces intentados ( mas de lo mismo) que provoca una causalidad circular. Se altera la solución intentada.  Conseguir un "cambio 2", cambiar la clase o conjunto de soluciones intentadas.  Explícito

Milaneses (sistémicos puros, narrativa) Todas las familias se rigen por "juegos", que regulan su vida en común, y dependen de las creencias y percepciones compartidas en la familia. Cambio de juego Cambiar las percepciones y creencias de la familia, que imposibilitan un juego nocivo Implícito

Fásicos Pragmatismo funcional integrado en una visión interaccionista  Secuencial. 1º dirigido al síntoma,2º a otros aspectos de interacción familiar, 3º al subsistema pareja como "responsables principales" de la  construcción de realidades sobre todo afectivas en la familia  Explícitos

         Después de esta incursión en lo mas teórico, se planteó la cuestión de manera mas pragmática y práctica: Los participantes contestaron una segunda hoja de preguntas, referidas a su experiencia en solución de problemas de resistencias: Aquí las contestaciones:

        Preguntas referente al ejemplo:

El hecho de que pude "manejarme" en esta  situación,(es decir vencer la resistencia)  a mi  entender, se debió a ( se pueden contestar varias alternativas)

        A) Tuve tiempo suficiente para reflexionar sobre lo que estaba pasando, elaboré una estrategia y la puse en marcha  : 11 participantes

        B) Tuve supervisión (equipo detrás del espejo, coterapeuta) y me ayudaron a salir: participantes

        C) Tuve una "intuición" y la seguí: 7 participantes

        D) Leí libros de terapia y me encontré con un caso similar: 2 participantes

        E) Habíamos ensayado estas situaciones en la formación para convertirnos en Terapeutas Familiares : 1 participante

        F) Hablé con un colega y me dio un consejo: 4 participantes

        G) Hablé con una persona que no tiene nada que ver con la profesión y me dio un consejo: 1 participantes

        H) Otro:

        Desconecté ( varias personas, no conté el número exacto)

        Conversé creando una situación paradójica

        Experiencia con  otros casos similares en el pasado

        Me ayudó mi sedimentación de experiencia profesional

        Finalicé mi ayuda y me despedí

        En este espacio se crearon interacciones importantes y valiosos, que desgraciadamente no soy capaz de reproducir. Proseguimos con la descripción de las situaciones mas conflictivas y sus antídotos en terapia familiar.

        Estressores específicos para el Terapeuta Familiar ( con modificaciones, y traducido por   Annette Kreuz)

BARKER, PH.(1997) Stress in psychotherapists who work with disfunctional families.
En: VARMA, V.P. (1997) (editor)  Stress in Psychotherapists.  Routledge, London.

1. Complejidad
        Buena formación, supervisión, co-terapeuta, Equipo (multiprofesional y técnico) sesiones de consulta, observadores.

2. Desacuerdo entre los miembros de la familia sobre la clase de cambio que se busca
        Explicitarlos, y discutirlos en abierto en la medida que esto es posible, antes de proseguir

3. Diferencias de motivación por parte de los diferentes miembros de la
      familia.
        Declarar diferencias  "normales". Trabajar con subsistemas. Ver de manera realista cuanta responsabilidad para el cambio puede asumir cada uno dentro del sistema terapéutico.

4. Maniobras de "alianzas", y asignación de rol de "Juez"
        Ver los limites

5. Manejo se sentimientos por  efectos de "resonancias personales " que determinadas situaciones familiares provocan en el terapeuta
        Supervisión para los "puntos negros"
        Trabajo de FOT; Terapia personal

6. Sentimientos de intensa indignación y rabia al conocer lo que ocurre en la familia ( situaciones de abuso, violencia, especialmente de niños)
        Técnicas de manejo de estrés; expresión de sentimientos, (cuidado: hostilidad)contacto con familias sin estos síntomas, protocolo con metas explícitas y limites claros.

7. Necesidad de paciencia ( para no dar orientaciones o dar consejos en momentos inapropiados de la terapia, en vez de esperar que la familia busque una salida propia.
        Apoyo de otros terapeutas, consultas y supervisión. Utilización del silencio, Humor

8. Diferencias de escala de valores, ética, orientación vital Buena formación, supervisión, co-terapeuta, Equipo(multiprofesional y técnico) sesiones de consulta, observadores
        Guiarse por lo más evidente, o lo mas natural.(Sentido común)

        Antes de proceder a la proyección de algunas secuencia de videograbaciones con una familia, se volvió a recordar la idea sobre la resistencia en el Modelo Fásico: Joining y Confrontación son IntegrantesSecuenciados e Interdependientes para el cambio.

        La posibilidad de poder desafiar las reglas de la familia alrededor de sus interacciones implica la capacidad de poderlas observar en la sesión terapéutica. El papel del terapeuta en el modelo Fásico es activo e implica la posibilidad de utilizar técnicas activas. Para ello, el/la terapeuta tiene que crear un clima de confianza básica que permite a la familia desplegar la riqueza de sus movimientos circulares. La descripción verbal posterior por parte del /de la terapeuta  y la oferta de cambios o alternativos sólo serán aceptados por el sistema familiar si se ajustan a sus vivencias  y pueden ser investidos de sentido y "razón".

        En realidad quise terminar la exposición con una última lámina preparada, haciendo referencia a la cuestión planteada del principio, pero la interacción viva alrededor del vídeo, y los comentarios sugerentes de mis compañeros me despistaron. Aprovecho para terminar el resumen aquí con lo que yo pienso al respecto:

        HAY (DESGRACIADAMENTE) TERAPEUTAS INCOMPETENTES Y ES LA FAMILIA Y NO EL TERAPEUTA EL COMPONENTE MÁS RESPONSABLE DE LOS CAMBIOS.

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TERAPIA MULTIFAMILIAR EN ALCOHOLISMO

         Sabido es desde hace tiempo que un adicto no enferma solo, al margen del entorno que le rodea, y que el proceso que le conduce a la adicción embarca también a sus familiares estableciendo en gran multitud de casos una secuencia de causalidad circular patológica entre el propio afectado, las alteraciones psicológicas y relacionales que sufre, la problemática familiar y los vínculos que se establecen entre los miembros de la familia.

         Deteniéndonos brevemente en el análisis de los trastornos psicopatológicos que acompañan a un proceso adictivo, nuestra institución (Instituto Spiral) viene postulando desde tiempo atrás la existencia de una serie de alteraciones nucleares –que hemos dado en denominar "Áreas Básicas"- que son las que a nuestro juicio mejor califican el proceso de la adicción y orientan a la hora de intervenir terapéuticamente. Estas "Áreas Básicas" son cuatro y pueden definirse de la siguiente manera: DEPENDENCIA, que no sólo incluiría la dependencia física y psicológica de la o las sustancias consumidad (toxicofilia) sino que se haría extensible al sometimiento del adicto ante diversas personas, situaciones y circunstancias. En este apartado incluiríamos patologías vinculares de diverso tipo (complementariedad, suplementariedad, fusión, etc.) y el fenómeno de la bi-dependencia, que se presenta especialmente en las adicciones femeninas. MISTIFICACIÓN, que alude al establecimiento manifiesto y/o solapado del adicto en un estado de conciencia alterado desde el que construye una realidad falseada, maniquea, plena de autoengaño, de mentiras y de distorsiones no percibidas en muchas ocasiones como tales por él. DESVITALIZACIÓN, que hace referencia a las alteraciones motivo–érgicas, a los trastornos volitivos inducidos por el consumo de drogas (aparte, como es lógico de sus referentes somáticos) y a la postura pasiva, apática y de desinterés que con frecuencia caracteriza al adicto. Y por último el DESCONTROL, que podría definirse como la pérdida por parte del sujeto de la capacidad para dirigir su conducta más en función de lo que le es conveniente y adaptativo de lo que le estimula, apetece o desea. Aquí incluiríamos también todo lo relativo al control de los impulsos.

         Fruto de nuestra experiencia clínica en familias de consumidores de drogas y, en este caso, de alcohólicos hemos llegado a percibir un paralelismo entre lo que les sucede a los pacientes y lo que les ocurre a sus familias, circunstancia que también ha supuesto centrar gran parte de la intervención familiar en las alteraciones y disfunciones que presentamos en el siguiente cuadro:

         La Terapia Multifamiliar es uno de los tres planos de intervención que contempla el programa de Terapia Familiar y Sociorelacional aplicado por Instituto Spiral en Adicciones y, en concreto, en Alcoholismo.

         Entre las ventajas de reunir a varias familias de sujetos con problemas de alcohol queremos destacar, en primer lugar, todas aquellas que se derivan de concebir al grupo de familiares como un grupo terapéutico "per se", no sólo como un espacio educativo y formativo de adquisición de habilidades y recursos ante un problema cercano pero externo a los participantes. Desde esta perspectiva tanto la aparición de fenómenos grupales clásicos como las técnicas y estrategias utilizadas en la psicoterapia de grupo tienen cabida en el intervención multifamiliar que venimos describiendo.

         Ventajas adicionales que encontramos a esta modalidad terapéutica son:

            - La creación de un espacio terapéutico propio para familiares.
            - El intercambio de experiencias y soluciones.
            - Permite incidir en cuestiones emotivo-afectivas desde un marco de empatía e identificación.
            - Posibilita intervenciones de talante psicoeducativo.
            - Favorece el tránsito de la experiencia propia y constrictiva de los familiares a la comprensión de los fenómenos generales que acompañan al Alcoholismo.
            - Potenciar la adquisición de nuevos recursos mediante su entrenamiento en un entorno menos traumático que el original.
            - Permite una vía de acceso menos tensa a las patologías relacionales y vinculares.

         Intentando ceñirse al título de las Jornadas ("La Terapia Familiar en Acción") en este taller se presentaron fragmentos de sesiones multifamiliares videograbadas que incluían algunas de las maniobras utilizadas en este tipo de intervenciones. De manera complementaria se ofreció una explicación sobre las características y objetivos de dichas sesiones así como del fundamento teórico-práctico en que se sustenta la Terapia Multifamiliar en Alcoholismo vista a través del modelo terapéutico de Instituto Spiral.

         Finalmente, presentamos dos cuadros de interés: uno sobre diferencias entre familias de alcohólicos y de otros adictos y otro que recoge temas frecuentes (a veces recurrentes) en las sesiones multifamiliares de Alcoholismo.

ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE FAMILIAS DE ALCOHÓLICOS Y DE OTROS ADICTOS

            - Mayor conflictividad en las relaciones de pareja y de la pareja con los padres del alcohólico/a.
            - Menor conciencia de la importancia del estilo toxicofílico.
            - Tradición alcohólica (padres).
            - Diferenciación alcoholismo/drogodependencias.
            - Desconfianza y culpabilización acentuadas por la cercanía experiencial de los familiares al alcohol ("todos bebemos").
            - Peso del modelo médico ("es una enfermedad") o del personalista ("es un vicioso").

TEMAS FRECUENTES EN SESIONES MULTIFAMILIARES DE ALCOHOLISMO

            - La concepción lineal, aritmética o geométrica y maniquea del proceso terapéutico.
            - El "miedo" y los "miedos" / la fantasía de la "restitutio al integrum".
            - ¿Quién tiene la culpa?, ¿quién tiene el problema?
            - La impotencia y la angustia anticipatoria.
            - La ausencia de espacios personales de los familiares.
            - El "libro de recetas" o el "manual de instrucciones".
            - Deseos expresados de beber.
            - Autoafirmación del alcohólico.         "Está mal"
            - Crisis afectivas, de planteamientos.
                                       Firmeza=rigidez y/o autoritarismo
            - Confusión entre
                                       Cariño = permisividad

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LAS EMOCIONES DEL TERAPEUTA ANTE LA COMPLEJIDAD DEL MALTRATO (UN CASO DE ABUSO SEXUAL)

         El motivo por el que decidimos participar en estas Jornadas, fue poder compartir un aspecto pocas veces abordado en publicaciones y encuentros como es qué nos ocurre a los terapeutas en la relación con familias en las que se dan situaciones de abuso sexual.

         En el taller trabajamos a través de una familia con la que especialmente nos dimos cuenta de lo que nos estaba significando, tanto a nivel profesional como personal. Varias veces necesitamos de la supervisión directa e indirecta y observamos cómo en las reuniones de equipo de nuestro Centro en muchas ocasiones, con motivo de una lectura o una reflexión, nos surgía comentar algún aspecto, en ambos casos nuestra mayor necesidad era la de recibir apoyo y confirmación ante la complejidad de lo que nos íbamos encontrando.

         Los sentimientos no reconocidos y tal vez no expresados en los terapeutas nos dificultan la intervención y nos dañan en nuestro funcionamiento más íntimo, pudiendo tener consecuencias en nuestro estado de ánimo, nuestra percepción del mundo, nuestra relaciones afectivas y sexuales, nuestras relaciones con nuestros hijos. Por eso hemos necesitado trabajar en coterapia, dialogar con el equipo de trabajo y con los supervisores, en definitiva pensar, poner palabras y compartir los sentimientos que este tipo de intervención nos producían.

         Si bien en nuestro trabajo siempre se da una cierta implicación emocional que posibilita la vinculación con cada miembro de la familia, cuando realizamos una terapia familiar en donde el terapeuta además de la relación de ayuda debe tomar decisiones respecto a la protección del menor, la implicación emocional es mucho mayor.

         El sufrimiento del niño víctima puede hacer eco en nuestro propio sufrimiento infantil, en nuestras carencias más antiguas. Siempre hay alguna necesidad no cubierta en nuestra infancia y tal vez hemos podido observar las consecuencias que ha tenido o tiene en nuestra vida adulta. Por tanto, nuestro trabajo nos confronta con nuestras propias dificultades y características, con nuestra historia. La intervención va a depender en parte de ello. Conociéndonos conocemos mejor a la víctima y al agresor. Tal vez podamos reconocernos en alguna parte de ellos y como plantea Whitaker, identificarnos con ellos.

         Afortunadamente podemos contar con una bibliografía amplia en donde se han formulado diferentes teorías y reflexiones que nos permiten comprender y trabajar los abusos sexuales, la práctica, el contacto directo con la realidad se muestra mucho más complejo.

         Edgar Morin en su libro "Introducción al pensamiento complejo", dice que la "complejidad se presenta con los rasgos inquietantes de lo enredado, de lo inexplicable, del desorden, la  ambigüedad, la incertidumbre... De ahí  la necesidad para el conocimiento de poner orden en los fenómenos rechazando el desorden, de descartar lo incierto, es decir, de seleccionar los elementos de orden y de certidumbre, de quitar ambigüedad, clarificar, distinguir, jerarquizar... Pero tales operaciones, necesarias para la inteligibilidad, corren el riesgo de producir ceguera si eliminan a los otros caracteres de lo complejo. La dificultad del pensamiento complejo es que debe afrontar lo entramado (el juego infinito de inter-retroacciones), la solidaridad de los fenómenos entre sí, la bruma, la incertidumbre, la contradicción".

         Hace unos años a nuestro Centro de trabajo no nos llegaban familias con la experiencia traumática de algún tipo de abuso sexual o sospecha fundada del mismo, pero ¿no llegaban o no lo veíamos?. Hoy pensamos que minimizábamos o negábamos su existencia real y cercana. Desde el conocimiento sabíamos de su existencia, pero debía de pasar en otros lugares, a otras personas. Las primeras víctimas que atendimos fueron chavales que habían podido hablar, denunciar lo que pasaba. Se nos pedía ayuda terapéutica una vez que ya no se producían los abusos, las madres se habían separado tras la revelación o se había producido estando separados y habían realizado denuncia en el juzgado. Esto supuso una sensibilización y a partir de ahí pudimos detectar algunas situaciones de niños que no podían hablar.

         La detección es posible cuando, más allá de la aceptación social de su existencia, por una parte, tenemos una representación mental del abuso, es decir, a nivel cognitivo se da una creencia firme de que el abuso existe y que se puede dar a cualquier edad del niño, con cualquier persona y entre cualquier género. Por otra, somos capaces de integrar la convicción en nuestro ámbito emocional.

         Uno de los primeros sentimientos es el de asco y vergüenza ante los primeros indicios de abuso. Asco ante la misma primera intuición y el pensamiento que genera, vergüenza de hablarlo ante otros profesionales (coterapeuta). La misma idea del abuso nos perturba, nos espanta, nos indigna y querríamos no estar ahí, pero estás ante un niño que necesita ayuda. Se producen sentimientos de protección y compromiso que nos ayudan a no huir, a ver, a afrontar la situación. Perturbados, perturbamos provocando una crisis que posibilite el cambio.

         El abuso es destructor, nos confronta al horror de lo que el ser humano puede llegar a hacer, a pensar, a sentir, el mundo se hace inseguro y se produce desconfianza hacia los seres humanos, nos quita la tranquilidad. ¿Cómo será el profesor de mi hijo? , ¿Estará seguro si va a un club juvenil, a un campamento?, ¿Qué monitores tendrá?, ¿Qué riesgo corro en una nueva relación con un adulto?...

         En nuestra práctica trabajando con diferentes tipos de familias hemos visto indicios de posible abuso a través de los comportamientos de los niños, sus dibujos y/o relatos de algún miembro de la familia. Sientes inseguridad ante lo que ves sin ver, horror ante lo que imaginas y miedo a la repetición, pues la hipótesis aún no está confirmada y por tanto no se pueden tomar medidas de protección.

         La madre de una niña de 2 años y medio nos pidió ayuda tras la separación de su marido, temía la repercusión que para su hija iba a tener esta decisión. La niña fue atendida en un hospital infantil de Madrid por presentar problemas de alimentación, sólo aceptaba líquidos. A través del juego con muñecos la niña introducía las puntas de los lápices por los distintos agujeros del cuerpo del muñeco: boca, ano... Empezamos a trabajar con la madre la posibilidad del abuso. Cuando la niña habló "papá me hace daño en el culito", animamos a la madre a la denuncia; el caso se sobreseyó. La madre no dejó al padre estar solo con la niña, pero en un descuido se la llevó y volvió a suceder; tenía entonces tres años.

         Nos sentimos impotentes frente a lo sucedido, nos produjo rabia y desesperación por no haber podido proteger a la niña. Era nuestro fracaso, el fracaso de un sistema de protección del que formamos parte, junto con los profesionales de los hospitales donde acudió la madre, el Grupo de Menores de la Policía y el Juzgado; después de intervenir tantas instituciones y profesionales había vuelto a producirse el abuso.

         El abuso nos produce dolor, dolor por lo que vivió el niño, por lo que vive y por las consecuencias que ha tenido, tiene y tendrá.

         El abuso coexiste frecuentemente con situaciones de negligencia y otros malos tratos. Las relaciones entre los distintos miembros de la familia suelen estar muy perturbadas. Tomar la decisión de separar al niño de su familia nos produce angustia, trabajar con la familia el reconocimiento de su situación, el sufrimiento de cada miembro y específicamente el del niño también. La necesidad de proteger y cuidar al niño se hace imprescindible. Poder hacer compatible el reconocimiento del afecto que los padres tienen por sus hijos, así como su incapacidad en ese momento para cuidarlo y la aceptación de una medida de tutela como prueba de su protección, facilita la salida del niño haciéndola menos traumática.

         La intervención requiere la flexibilidad suficiente para ir tomando sucesivas decisiones. Es un proceso marcado por la inseguridad siendo conscientes de nuestra incidencia en la vida de esos niños, de esas personas. La responsabilidad es enorme y sentimos una sobrecarga mayor que cuando acompañamos en sus procesos a otras familias cuyas decisiones son tarea y responsabilidad de la familia.

         En los casos de abusos, como en otras situaciones que requieren la intervención de otras instituciones con competencias en materia de protección, se hace imprescindible el trabajo conjunto. La ambigüedad y la confusión que rodean a estas familias no debe prolongarse en las instituciones con las que contactan. Aún en el mejor de los casos que los Servicio hagamos una valoración común y trabajemos en una misma línea, la tristeza está presente. Frente a muchas inseguridades tenemos la seguridad que la protección que ofrecemos al niño no cubre todas sus necesidades afectivas.

         El no reconocimiento o el reconocimiento "a medias" de la relación incestuosa nos produce desesperación, rabia y en muchos momentos abatimiento. Sabemos que sin él, no hay posibilidad de cambio. Somos conscientes que el reconocimiento de la relación incestuosa no es la garantía, ya que necesita ir acompañado de sentimientos de repulsa, de horror, de culpa, que genere una necesidad sentida de comprensión interna por lo que pasó, de ver el daño producido al niño y de desear un cambio.

          A pesar de todo lo dicho la firmeza posibilita el cambio, la duda desarma, la confusión facilita la introducción del terapeuta en el juego de seducción del abusador.

         Es necesario que exista una figura de autoridad clara para que sea posible la intervención terapéutica en situaciones de desprotección y abuso sexual de menores, en las que habitualmente no se produce un reconocimiento de los hechos por parte de los padres, ni demanda de ayuda. Es la autoridad, el control social externo a la familia quien define y señala el daño que sufre el menor y la necesidad de tomar medidas y abre así las puertas a la posibilidad de cambio desde un tratamiento coactivo.

         Cuando el terapeuta se muestra con claridad y transparencia y desde el respeto a los padres, explicitando sus dificultades y su sufrimiento pasado y presente, estos pueden llegar a reconocer el daño que han producido al niño y a aceptar la medida de protección y la ayuda terapéutica, que se convierten entonces en sucesos significativos y reparadores en la historia familiar.

         Lo sucedido es irreversible, la experiencia dolorosa ya es parte del niño y de su sistema familiar. La intervención puede frenar la relación incestuosa y evitar la repetición, puede paliar los efectos destructores, puede hacer que evolucione positivamente el niño, y esto sin duda nos produce satisfacción. Nuestro deseo sería la recuperación de los padres para el niño. En muchos casos te sientes impotente ante la irrecuperabilidad de los padres para asumir suficientemente su parentalidad. Debemos aceptar sus características psicológicas, intelectuales, afectivas, sociales. Pero el niño necesita de ellos y se debe seguir trabajando con los padres de forma que puede restablecerse y mantener una relación sana. El temor de la repetición de nuevo aparece.

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¿QUE HAY QUE TRATAR DEL DUELO CUANDO HAY UN DUELO? NARRATIVA,CONSTRUCTIVISMO Y DUELO

         1.- Partimos de tres axiomas-marco constructivistas: a) El conocimiento es correcto o incorrecto dependiendo de la perspectiva que hemos tomado y con la que nos comprometemos (BRUNER); b) Todo lo que es dicho, es dicho por un observador a otro observador, que puede ser él mismo. (MATURANA) (de acuerdo con lo anterior, la posición del observador es siempre relativa); c) Un sistema se define por tener una frontera, que es establecida por un observador más o menos imparcial (PASK). (de acuerdo con lo anterior, la elección de frontera compromete al observador y su observación)

         2.- Critica a algunas asunciones no constructivistas del duelo que, en determinadas contingencias, pueden transformarse en prejuicios.

             2.1.- "El duelo es un fenómeno individual". Es una frontera no imparcial; el duelo es siempre pluri-individual. Siempre varias personas lloran al mismo muerto. Elegir a uno como locus de intervención significa excluir a otros.
             2.2.- "El duelo es un fenómeno psicológico individual.": a) una cosa es que el paciente tenga que hacer un trabajo de duelo y otra que tenga que hacerlo con el terapeuta, que esto sea el eje de la terapia. b) centrarse en el trabajo de duelo margina problemas relacionales y simbólicos transpersonales como la lucha por el poder y por la herencia.
             2.3.- "El duelo tiene una función homeostática en la familia." Supone que la familia tiene fronteras naturales dentro de las que el duelo desempeña una función. Lo que es homeostático es el discurso implícito: "Yo estoy más triste que los demás (en consecuencia, no me pueden pedir que consuele a nadie)".

         3.- La perspectiva del construccionismo narrativo, con la que nos comprometemos, implica: a) conocemos de un duelo porque alguien se refiere a él; tan importante es el cómo, el cuándo y el para qué se nos dice, que el hecho mismo. b) lo conocemos en el curso de una trama narrativa que se está co-construyendo, c) TRAMAR es ligar un conjunto de hechos A, con un conjunto de hechos B y no con otro C, siendo B y C referidos como sucesivos a A. Y ligarlos con una doble conexión narrativa que es lineal (después de, luego a causa de) y teleológica y retroactiva (el final de la trama proporciona el significado último) (Bien está lo que bien acaba).

         4.- Elaborar narrativamente un duelo es encontrar la mejor inserción posible de este evento en la trama narrativa que terapeuta y consultantes están co-construyendo. Es la trama, posible para el consultante y aceptable para el paciente, la que determinará si el duelo acaecido será figura o fondo en la terapia, concebida como la co-construcción de una historia en la que el consultante debe emerger con mayor grado de agentividad  a como la empezó. "Esta persona ha muerto, pero yo (nosotros) voy a seguir viviendo y he de ser agente de mi vida" es el final terapéutico perseguido.

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SUPERVISANDO AL TERAPEUTA
UN MODELO DE ENTRENAMIENTO EN TERAPIA DE FAMILIA

1.- JUSTIFICACION DEL TALLER

         En un principio no teníamos claro por dónde empezar. La tarea que nos habíamos propuesto era compleja (Familias y grupos sociales: supervisión -Modelo sistémico-relacional-)

         Los contextos en los que nos movemos son diversos. Tres de nosotras formamos parte del equipo de Familia y Convivencia de los Servicios Sociales de Fuenlabrada, becadas por la Fundación de la Universidad Complutense, mediante un convenio entre el Ayuntamiento de Fuenlabrada y el Experto en Modelo Sistémico-Relacional que se imparte en la Escuela de Trabajo Social de dicha Universidad. Las otras dos personas son psicólogos clínicos que trabajan en contextos privados. Nuestra supervisora es terapeuta familiar y profesora de la Escuela de Trabajo Social; dirige el Experto mencionado.

         No sólo procedemos de ámbitos laborales diferentes, sino que también personalmente somos muy distintas y con versiones de la vida dispares. Por ello, muchos son los paisajes que han ido apareciendo a lo largo de nuestras reuniones quincenales: a veces traían aspecto primaveral, paisajes con colorido, alegría, luz, frescor; otras nos encontrábamos con un verano relajado, soleado, caliente, una época de recarga y descanso; de repente vivíamos un otoño con sus colores rojizos, amarillos, su viento, su caída de hoja, siempre en espera de renovación, de fortalecimiento; y por supuesto el invierno, con su frío, sus días más cortos, con la necesidad de refugio y contención.

         Cada uno de ellos han tenido y tienen su encanto, y con cada uno de ellos hemos crecido. Hemos aprendido que las cosas en la vida nunca son estables, cambian. La naturaleza es sabia y nos lo enseña; sólo tenemos que escucharla ¡Qué lejos nos lleva la naturaleza y sus estaciones cuando les prestamos atención!

         Os preguntareis a dónde queremos llegar con este recorrido que hemos hecho. Pues bien, uno de los principios de los que partimos es el siguiente: uno no puede dar lo que no tiene; uno sólo puede entender al otro cuando se entiende a sí mismo. De tal manera que, cuando hacemos nuestro pensamiento anterior, estamos preparados no sólo para aceptarnos a nosotros mismos en nuestra genuinidad, sino al otro.

         Por todo ello, creemos que el trabajo de supervisión debe realizarse en grupo pues facilita muchos de los aspectos mencionados. En él se potencian espacios de análisis de la relación dinámica que se establece entre las necesidades de la familia y la historia del terapeuta, lo que supone para este un mayor conocimiento personal, así como el manejo de las posibles tensiones existentes, gener